Inschrijven – Huisarts van Kuppevelt – Zeist
Tollenslaan 30 3702 GV Zeist Tel:030 6963207 Spoed 030 6963207 optie 1
Header afbeelding

Inschrijven

Hieronder vindt u het elektronisch aanmeldformulier voor onze praktijk. Wij verzoeken u dit in te vullen en te verzenden, dan kunnen wij u inschrijven.

In verband met de bereikbaarheid tijdens een spoedvisite kunt u zich alleen inschrijven als u in het postcodegebied 3701 tot en met 3707 woont.

Dossier overdragen

Wij verzoeken u tevens uw huidige huisarts te vragen om uw dossier aan ons over te dragen. U kunt dit ook aangeven in het tekstvak Opmerkingen.

Wisselen van huisarts

In de folder ‘Hoe kies ik een andere huisarts‘ vindt u uitgebreide informatie over de procedure rond het wisselen van huisarts.

Landelijk Schakelpunt

Ook vragen wij u om op https://www.volgjezorg.nl aan te geven of u toestemming wilt verlenen voor het inzien van de samenvatting van uw dossier via het landelijk schakelpunt. Dit kan belangrijk zijn voor de continuiteit van de zorg op de huisartsenpost en bij medicatiebewaking.

Controle persoonsgegevens

Wij verzoeken u na inschrijving een kopie van uw ID te tonen. Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord